陈仲强 

北京大学第三医院骨科

 

 　　继2005年底在银川召开首次胸椎管狭窄症专题研讨会以来，对于胸椎管狭窄症的研究与诊疗已经在全国更大范围展开，认识水平不断提高，诊断与治疗技术上有所突破。但是由于其临床表现复杂，诊断困难，致残率高，治疗风险大，也遇到不少问题，必须加以重视。

　　胸椎管狭窄症是过去常用的诊断名称。随着影像诊断技术的提高，已经证实导致胸椎管狭窄的主要病因是胸椎黄韧带骨化（OLF）、胸椎后纵韧带骨化（OPLL）和胸椎或胸腰段椎间盘突出（TDH/TLDH），因而现在临床上经常对病因进行独立诊断。考虑到上述各种病因经常并存，同时还有椎体骨赘、脊柱后凸、韧带肥厚等多种病因的参与，为全面准确表述，对这一类患者的诊断建议仍然保留胸椎管狭窄症名称，在其下面列出具体病因或病理诊断，更有利于指导临床治疗和研究。

　　OLF是导致胸椎管狭窄的最常见原因。其病因与发病机制仍然不清楚。过去认为其少见。但近年来的调查证实OLF是一种普遍的病理现象。郭采用MRI对南方1736例志愿者的检查发现3.8%的人有OLF；我们对1063例疑有肺部感染性疾患的人进行CT检查，重建胸椎后发现63.9%的人有明确的OLF，但没有造成显著椎管狭窄，也说明OLF真正导致脊髓压迫的患者只占其中很少部分。由于认识提高和影像技术的发展，发现OLF已经不是困难，但是对广泛存在的OLF中或合并存在OPLL、TLDH及颈椎病或腰椎管狭窄的时候，如何界定责任病变或主要病变仍然缺乏有效手段。有学者证实当OLF骨化侵占椎管面积超过20%时，则与神经损害密切相关，以此为标准诊断准确率最高，漏诊率和误诊率最低。采用患者上肢评分占全身总评分（JOA）的比值法，有助于判定是否存在胸脊髓损害。“揭盖式”“椎管后壁”切除减压原则与技术治疗胸椎OLF的安全性和有效性已经得到普遍认同和应用，局部采用“漂浮法”及通过“根黄通道”切除OLF也是重要的补充方法。需要强调的是，OLF切除看似简单，但是脊髓损伤的严重并发症常有发生，手术中防止震动、严禁通过椎管内对椎板或OLF“蚕食性”的切除方法、杜绝对脊髓的牵扯和器械的误伤、避免术中长时间的低血压，可以有效的防止神经损伤，应予以高度重视并细心操作。从长期随访结果看，胸椎OLF外科治疗的效果是满意的；由于OLF患者多合并颈椎或腰椎病变，有计划的综合系统的治疗是获得最终疗效的关键；广泛胸椎OLF切除后，固定融合可避免胸背部后凸加重而减轻患者背部症状，并可能通过减小局部的张应力而防止OLF的复发或硬脊膜囊的骨化。

　　胸椎或胸腰段椎间盘突出（TDH或TLDH）约占胸椎管狭窄的10%，因住院病例主要是脊髓或马尾神经压迫的患者，故实际发生率可能更高。TDH或TLDH患者中，约60%患者影像学表现有典型或不典型的Scheuermann病证象，即椎体终板不规则，椎间盘突入椎体内并连同椎体后缘突入椎管内，有时呈现椎体后缘离断证象，一个或数个椎体楔形变而导致胸腰段后凸畸形。因而，TDH或TLDH多合并骨性突起。上述特点导致TDH或TLDH引发的脊髓或神经损害除了突出物的直接压迫外，局部的后凸也直接和间接的参与了脊髓的损害过程。多数主张对于导致脊髓或马尾神经损害的病例应采取积极的手术治疗。经胸膜外或经胸腔或腹膜外椎体侧前方入路，可以在不牵拉脊髓的情况下完成致压物的切除，因而相对比较安全，是普遍采用的标准术式。但是也有缺点：如病变部位深在加之椎管内出血的影响有时显露不很清楚，病变切除不彻底致残留压迫，对于上胸椎病变的切除手术显露创伤很大，且不能用于T4节段以上的病变切除。文献还有报道采用经一侧椎弓根入路、经肋骨横突入路、经关节突入路行椎间盘切除等方法，这些方法对位于后外侧或极外侧的椎间盘突出是安全有效的，但是要彻底切除中央腹侧或偏中央腹侧的突出，还是避免不了对脊髓的牵拉刺激。我们在行双侧椎板上下部分切除、双侧关节突切除、肋骨横突切除的基础上，沿椎体间隙外侧将胸膜或腹膜壁层推开，使得可以更靠外侧并以与椎体后壁更小的角度切除椎间盘，可以在不牵拉脊髓的情况下切除致压物，减压后进行椎体间后凸矫正以实现间接减压。该方法可以用于胸椎所有节段的椎间盘突出或致压物的切除，应用结果显示该方法疗效满意，并发症低，可以作为TDH或TLDH手术治疗的一种替代方法。需要强调的是，无论何种方法都不是一个简单的手术，对于初学者应在有经验的医师指导下进行。

　　胸椎OPLL不很多见，但是处理起来十分棘手。由于胸椎生理后凸的特点，单纯胸椎管后壁切除后，硬脊膜囊不会像颈椎管扩大后可以向后漂移达到减压目的。一般主张对于2-3个椎体长度以下的OPLL，可以经椎体侧前方入路骨化韧带的切除，但对于上胸椎短节段的OPLL不适用于本方法；对于长节段OPLL，经椎体侧前方入路手术风险及并发症显著加大，固定融合困难增加，因而只能采取椎管后壁切除的办法治疗。近年来，北医三院尝试后路椎体涵洞塌陷法切除骨化韧带，切除最长达3个半椎体长度的OPLL。初步应用结果证实其安全有效，特别是对于上胸椎OPLL的治疗发挥了其独特的优势。但是该方法在技术上还是有相当的难度，需要娴熟的减压技术并借助一些特殊工具，一定要非常谨慎的开展。

总之，近年来对于引发胸椎管狭窄的上述几种疾病，在病因、诊断、手术适应证选择及手术技术等方面取得一些新的进展，但要使这些新的方法和技术成为诊疗常规并加以推广应用，还需要我们不断努力改进提高。