摘要 目的 探讨年轻髋关节患者行髋关节置换内固定的选择,为临床治疗提供依据 方法 选择年龄55岁以下需行全髋关节置换的患者14例,进行随访研究,手术所用的假体全部为Conserve Plus假体结果 全部14侧均进行随访,没有发生髋关节脱位,没有发生股骨颈骨折,也没有发生感染和其它并发症,病人的Harris评分由术前的40分提高到94分,临床效果显著 结论 全髋关节表面置换术对于年纪轻,又需行髋关节置换的患者是一种较好的选择方式,不影响二次髋关节翻修的效果,也不增加二次髋关节翻修的难度.

关键词 髋关节 全髋关节表面置换术 

　　年轻患者患髋关节疾患需要行髋关节置换一直是骨科面临的一个难题,髋关节术后其解剖和生物力学功能的保留和恢复是我们追求的手术目标,而新一代全髋关节表面置换术具有上述的优点,同时不影响以后的翻修效果,对于年轻患者来说,选择这种手术更为合适,从2005-2008年应用Conserve Plus 髋关节表面假体行人工髋关节表面置换14例18侧,取得了良好疗效,现报告如下

一般资料 本组男6 例.女8例,年龄42---54岁,平均有46 岁,其中4例行双例人工髋关节表面置换术,10例行单例人工髋关节表面置换术,在14例病例中,骨性关节炎5例,股骨头缺血坏死5例,4例髋臼发育不良继发骨关节炎

手术方法 本组全部病人采用全麻,,侧卧位,身体与手术台垂直.全部行髋关节后外侧切口,切开阔筋膜张肌,钝性分离臀大肌纤维后,,沿股骨后缘进入,切断旋后肌止点,并用丝线标记以备关切口时原位缝合旋后肌,保护臀中肌和臀小肌,切开髋关节囊后壁,暴露股骨头和髋臼窝,适当松解髋关节前方关节囊,以利于股骨头的脱出,屈曲患肢内收内旋90度,脱出股骨头后,分别于髋臼前下方,后下方放置Hohman拉钩,彻底暴露髋臼四周和臼底,去除髋臼周缘的软组织和髋臼窝内的软组织,有时需切除髋臼横韧带,以利手术操作,分别用磨钻研磨髋臼软骨面,直到软骨下骨点状出血为止,选用比磨锉大2mm的合适的髋臼表面假体,按照与手术台外展45度,与身体纵轴前倾15度放置,完成手术的第一步骤.重新调整拉钩位置,将股骨头暴露于切口中央,先用测量器测定患肢的颈干角,以确定导针的进针平面,然后用股骨颈中心定位器,确定股骨颈的中心,并打入导针,再应用中心测量器(centering jig)再次证实确定导针位于股骨颈的中心位置,一般位于股骨头圆韧带上方1—1.5mm处,然后沿导针方向用空心钻钻孔,钻孔子深度至少要比股骨头假体柄长2mm,拔出导针及空心钻后,更换一粗的专用导针,沿导针方向用一与股骨颈直径相同的桶状锉(cylindric femoral head cutter)磨削股骨头到头颈交界处,拔去导针,选取与股骨颈直径相同的股骨头截骨导向器套在已磨削的股骨头上,以确定保留股骨头的高度,用摆动锯截除股骨头多余的部分.再插入粗导针,套上锥形锉(chamfer cutter)磨削股骨头使股骨头形成一个斜角圆柱体,且其外径与股骨头假体的内径相同,清除股骨头表面的囊性变区,并在股骨头表面钻6—7个孔,以加强骨水泥的固定,彻底清除骨碎屑和坏死组织.冲洗十净后,拭干.调制骨水泥至拉丝期,分别置于股骨头表面和股骨头假体的内面,将假体中轴柄插入股骨颈中心轴骨孔内,然后持续加压至骨水泥待凝固,去除多余的骨水泥,再次冲洗股骨头和髋臼,小心还纳股骨头.检查髋关节的前屈,后伸,外展,内收和外旋,证实活动无异常后,通过臀中,小肌深面放置引流管,原位缝合髋关节的外旋肌,必要时可与股骨上钻孔,以保证固定的牢固性,缝合阔筋膜,及皮下和皮肤,手术时间平均50—80分钟,平均60分钟左右,出血量250---500ml.平均出血量350ml.

术后处理 所有患者术后均行T型枕外固定,麻醉清醒后行患肢的等张功能锻炼和踝关节的伸屈活动,术后第二天拔除引流管,可行患髋的适度屈曲和外展,术后所有的患者均行预防深静脉血栓的治疗,应用速必林0.3ml-0.4ml/d,预访性的抗生素只用24-48小时.术后第三天加大髋关节的活动,术后四到时五天在助行器的辅助下行走,术后三到时四周后恢复正常行走.

结果 所有的病侧均进行了超过6个月的随访,术前后均进行Harris评分,即优90-100良80-90尚可70-90差<70.术前均分为35分.术后均分为94分,所有病人均没有股骨头骨折,髋关节脱位和感染.X线检查没有发现骨质溶解和骨缺损.评价:优6例,良1例,一般1例,.

讨论:全髋关节置换术是已经相当成熟的一个手术,它对于老年性髋关节疾患能够明显改善髋关节疼痛和关节功能,畸形,特别是对于骨质疏松或股骨头有较大的囊性变患者具有明显的优越性,具有明显的优越性.但是,对于年轻患者,行全髋关节置换术后由于骨溶解和骨吸收而致假体松动问题,到目前为止还没有完全解决,从以往的经验看,往往需要行再次翻修术,手术的难度明显增加,并且发现部分行髋关节假体翻修的患者术后的髋关节功能没有达到预期的目的.对年纪轻的患者如何既能解决髋关节疾病的痛苦,而又保留更多的骨质成为一个相当重要的课题,而全髋关节表面置正是最大限度的保留了髋关节双侧的骨量,②最大限度保留了髋关节正常生物力学性能,避免了应力遮挡,从而减少了骨吸收,减小了假体松动的机会③术后恢复了正常解剖关系,稳定性好,很少发生脱位,④手术创伤小,不破坏股骨头的血运,⑥再次翻修的手术难度明显降低

　　在髋关节表面置换发展的早期由于病例选择不当到致股骨颈骨折引起假体早期失败,髋臼用聚苯乙烯假体,产生了大量了聚苯乙烯颗粒比常规全髋假体多,这些颗粒诱导骨溶解,引起假体早期松动,使髋关节表面置换的失败率明显高于传统的全髋关节置换术,1994年Amstutz HC和Bell RS报告失败率均大于10%[1],1982年Freeman通过三年的随访发现有21%的失败率[2],他们均通过翻修假体的检查发现均是由于聚苯乙烯磨损颗粒引发炎性反应,进尔引起骨质的溶解和假体松动.随后通过改进假体设计,髋臼侧不用聚苯乙烯,改进假体的固定方法,改进传统的手术入路后,手术的成功率大大提高,2004年Amstutz[3]报告了1996年—2003年共进行了436例(600髋)应用Converse plus髋关节表面置换,病人平均年龄48.6岁,平均随访时间4年多,术后髋关节功能均恢复正常水平,行走能力功能活动度均高于任何全髋关节置换的病例,有5例发生了股骨颈骨折,发生率为0.83%,并且发现骨折主要发生在手术后头5个月,(4/5)平均发生骨折时间为三个月,不是由于假体的问题,而是由于股骨假体未覆盖所有的截骨部位,股骨假体没有安放到位,损伤股骨颈外侧皮质等手术技术问题,有11例出现了假体松动行翻修术,翻修的原因主要是病人选择不合理,手术技术不过关,股骨侧没有用骨水泥,而用非骨水泥固定,通过改进上述方法松动率明显下降.临床效果极佳. Lilikakis[4]报告70例非骨水泥的羟基磷灰石喷涂的股骨假体行髋关节表面置换其随访2年以上其成功率和临床满意率为98.6%,没有发生股骨骨折,无菌性松动和假体周围的透亮线.Beaule PE[5]报告了84例股骨头坏死Ⅲ-Ⅳ期的患者,分两组进行治疗,一组56例行全髋关节表面置换,另一组28例行半髋置换,通过4.9年的随访发现,Harris评分和临床满意度均明显差别,全髋关节表面置换明显配优于半髋置换,有显著性差异.并于2004年再次报道了应用Mcminn全髋关节表面置换假体治疗39例(43侧),平均年龄47.5岁,通过7年的随访,髋臼和股骨侧假体的无菌性松动只有2例,认为此种手术非常适合年轻的,活动量大的人. 我们还没有发现类似的并发症,可能是由于随访的时间短,同时病例数较少,因而,随着手术后时间的延长和病例数的增加,会发现一些问题,但是短期效果相当明显,满意度相当高.解决了临床问题.

　　虽然全髋关节表面置换对于年轻患者有很在的优势,但是目前还在几个问题要进一步研究,如金属主离子是否对侧身体有毒副作用, Brodner W[6]通过五年的观察行全髋关节表面置换病人的血清,尿液和全血和同期没有行关节置换的病人相比,发现血清中金属离子浓度第一个为1ppb,第五年为0.7ppb.Schmalzried TP[7]分析了行全髋关节表面置换20年的病例,没有发现有金属离子,磨损颗粒的积聚以及其它副作用,超过20年以上的病例没有大样本的研究目前还没有明确的结果.同时发现伴有肾功能不全的病人,会出现不产生临床症状的金属离子浓度升高.故患有潜在的肾功能不全的病人原则上不推荐釆用表面置换.其次是金属离子是否能导致延迟的超敏反应,器官毒性反应,致癌和致畸还没有明确的研究结果,需在进一步的研究.

［1］ Amstutz HC, Campbell P, McKellop H, et al. Metal on metal total hip replacement workshop consensus document. Clin Orthop Relat Res. 1996;329(suppl):S256-S263

［2］Freeman MA,Bradley GW.ICLH double cup arthroplasty. Orthopedic clin North (Am).1982,13:799

［3］       Amstutz HC,Campbell PA,et al .Fracture of the neck of the femur after surface arthroplasty20-HE

［4］       Lilikakis AK,Vowler SL,et al,Hydroxyapatite-coated femoral implant in metal on metal resurfacing hip arthroplasty :minimun of two years follow-up Orthop Clin North Am. 2005 Apr;36(2):215-22, ix

［5］Beauli PE,Dorey FJ,et al Risk factors affecting outcome of metal on metal surface arthroplasty of the hip. Clin Orhtop Res 2004 Jan;(418):87-93.

［6］ Brodner W, Bitzan P, Meisinger V, et al. Serum cobalt levels after metal-on-metal total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A:2168-2173

［7］ Schmalzried TP, Szuszczewicz ES, Akizuki KH, et al. Factors correlating with long-term survivalofMcKee-Farrartotalhipprosthesis.ClinOrthop Relat Res.96;329(suppl):S48-S59