郑州大学第一附属医院骨科

 

　　股骨头坏死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）已成为骨科常见病，其定义为:ONFH是股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。非创伤性ONFH多见于中青年，致病因素多达40余种，最常见病因是酒精中毒、激素。该病多为双侧发病，约80%在发病后1~4年发生股骨头塌陷，致残率极高，丧失活动能力，多数患者不得不接受人工髋关节置换。资料显示，美国每年新发ONFH为1.5万例，全国累计30万-60万。日本每年新发病例为0.4~1万例。我国每年新发病例约15万以上，累计病例在150~300万之间。该病严重威胁人民身体健康，已成为世界关注热点。治疗ONFH的主要目的是解除关节疼痛,防治股骨头塌陷，恢复功能，疗效持久，避免人工髋关节置换或推迟置换的时间。只有按照治疗原则正确制定分期治疗策略，对于不同病因、期别、年龄的患者给予相应的治疗方法，才能获得较佳疗效。只有采用科学的疗效评价方法，才能获得真实的疗效结果。

　　对疾病进行分期的目的是指导临床治疗和判断预后。目前得到公认且广泛应用的为国际骨循环研究学会(ARCO)分期、宾夕法尼亚大学分期、Ficat分期。分期中提出0期，有利于早期诊断。ARCO分期和宾夕法尼亚大学分期方法分别总括了病理学、放射学、骨扫描、MRI等检查结果，并依据股骨头坏死骨范围和塌陷程度将各期进一步分为3 种亚型，显示出其分期方法的优点，应用者越来越多。

　　根据ONFH的不同病变程度和临床表现，应给予分期治疗。骨坏死病人多较年轻，应首先考虑保存其自体股骨头。

保守治疗：对于早期病例、无症状者，可采取保守治疗，如：活血化瘀中药，葛根素，降脂药，抗凝药，增加纤溶药物，高压氧，血液净化，磁疗，震波等，可能收到一定效果。

手术治疗：（1）I-A~I-C 期：①细针钻孔减压术(直径3~4mm钻孔3个)，或②粗通道髓芯减压术(直径8mm或10mm减压通道1个)，达股骨头软骨下3~5mm处，可植入自体骨髓细胞、骨髓干细胞、自体骨或骨诱导活性材料等。③也可行钽棒植入术。（2）II-A~II-C期：可施行骨移植术、髋关节表面置换术等。II-A期也可采用上述髓芯减压术、钽棒植入术，但是疗效不如I期者。(3)III-A~III-B：此期仍可施行骨移植术、髋关节表面置换术等。但是，由于股骨头已经发生塌陷或坏死面积增大，其效果不及用于治疗II期者。(4)III-C期、IV期：应作人工髋关节置换术。人工髋关节置换术适用于：①老年患者；②双侧病变，达ARCO III-C 期及其以上者；③疼痛严重，影响关节功能者。

　　ONFH与其它髋关节疾患相比有其特殊性, 临床和影像学改变在同一患者并不完全同步，其疗效评价应包括临床评价及X 线评价两个部分。至今缺乏一致公认的、最佳的疗效评价标准。经验告诉我们，同一种治疗方法治疗不同期别ONFH的效果会有明显差别，早期效果好，而晚期效果较差。因此，应对不同期别病例的治疗结果分开计分，对每个期别作出分析、总结。有些报道对早期与晚期病例混在一起计算，使得其方法对晚期病例也有一个较高的优良率，则不能准确地反映治疗效果，而展示出错误的结果与结论，必然产生误导。这不仅影响了对治疗手段的优劣评价，也影响到相互学术交流。因此，正确地应用评价标准甚为重要。

2.1 保存股骨头的疗效评价 

　　针对保存股骨头的非手术治疗与手术治疗的疗效评价方法有多种，但多为某些作者各自独创或改良其他方法，未能得到广泛应用。目前国外应用最广的是Harris评分标准和Charnley改良的 Merl D’aubigne 评分标准。国内多用中华医学会骨科学分会百分比评价法（百分法），该评价法建立在治疗前、后对比的基础上, 首次将临床及X线评价两个方面概括为一张简单表格，实用性强。临床评价占整个百分法的60分,其中疼痛25分,功能18分,关节活动度17分。X线评价占百分法的40分。经大量临床病例证实其重复性强，能真实及客观地反映ONFH治疗后的客观效果。此法不用于人工髋关节置换术疗效评价。

　　髋关节功能评分法一直用于评价人工髋关节置换术后的疗效。文献中此类评分方法很多，北美地区多用Harris评分,欧州多用Charnley评分,国内多用Harris评分、北京方案等。综合国内外文献报道，以Harris 评分的应用最广泛，适用于各种髋关节疾患的疗效评价，考评内容和范围较全面，分数分配合理。其包括疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面，其分数分配比例为44:47:4:5。这四项共计100分，分级为：90~100分为优；80~89分为良；70~79分为中；小于70分为差。该评分重视术后疼痛和关节功能的变化，而关节活动的权重较小，认为宁可要一个不动而不痛的髋关节，也不要一个活动而疼痛的髋关节。当然，也有其不足之处，如计算分数较复杂等。

近年来，随着研究的深入，开发出评估疾病及健康的新体系，应用于更广泛的领域。如：医疗处置结果评估体系的WOMAC（Western Ontario and Mcmaster Universitics Osteoarthritis Index）问卷调查法，疾病-特性和全面共性评分系统的SF-36健康调查问卷，后者包括 36 个问题，8 个方面，包括躯体功能、功能受限、机体疼痛、社会交往能力、全身知觉、生活能力（能量/疲劳）、由于情绪问题导致功能受限和全身精神健康，每项分别为0~100分计算。评估病人的功能状况并评定手术介入的好处，这些方法的设计是属于生存质量概念的范畴，可用于不同程度残疾患者和全体居民，故称之为全面共性的评分系统，通过全身健康相关调查以评定健康相关生存质量。

尽管各种评分系统已广泛用于ONFH的疗效评价，但由于术语缺乏标准化、评价重点不同、尺度不一，其适用性仍存在不足。就目前时期来说，根据大家的采用频度，仍推荐应用百分比评价法评价保存股骨头的疗效，以Harris评分法评价人工髋关节置换术的疗效。期待不久的将来研制出更为客观可靠、合理全面、简单易行、临床实用的评分标准，这是广大骨科同仁尚需共同努力完成的一项重要工作。