冯建民 何川 杨庆铭 

上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科

 

　　随着人工关节置换手术在我国广泛开展，假体远期失败逐渐成为关节外科医生的常见病例。聚乙烯磨损颗粒导致的骨溶解和假体松动是人工髋关节远期失败的主要原因。这些骨溶解区域多见于髋臼假体周边、金属臼杯钉孔附近和股骨近端。临床上常常碰到这样的难题：当人工髋关节置换术后远期某一组件松动同时其它组件周围存在骨溶解和骨缺损时，是仅替换失败组件还是全部翻修？

　　我们对本单位1998年以来进行的人工髋关节置换术后远期（平均10.8年）髋臼侧失败病例治疗结果进行分析和随访研究，探讨选择性髋臼侧翻修，既保留固定牢固的股骨柄和金属臼杯这一治疗方法的有效性和优劣。

一、一般资料

　　自1998年到2007年，对137例全髋置换后远期（>5年）失败病人进行术前评估后确认单纯髋臼侧假体松动而股骨侧假体固定稳定36例患者36髋，男14髋，女22髋，平均年龄59.3岁（45～71岁），距离初次全髋关节置换手术时间平均10.8年（5～13年），所有人工髋关节均为金属－聚乙烯活动界面，髋臼侧均为生物型固定，29例股骨侧为生物型固定，7例骨水泥固定。

　　所有患者在我院就诊时诊断为人工关节松动失败，经病史、临床体检、化验检查和影像学检查排除感染。术影像学分析诊断髋臼内衬磨损破裂17例，髋臼假体松动19例，前者有15例不同程度髋臼假体周围骨吸收，但金属臼杯位置无改变，后者均有髋臼假体周围骨吸收。11例发现股骨近端骨溶解，所有股骨柄周围未出现宽度大于2mm的连续透亮带，也无明显移位。病人均无大腿痛主诉。

二、手术方法

　　针对失败假体组件进行选择性翻修，其中更换内衬并用骨水泥固定于原金属臼杯16例，金属臼杯钉孔和周边骨缺损均用异体颗粒骨植骨；完全取出原髋臼假体换用骨水泥髋臼4例，异体骨打压植骨后用生物学固定髋臼假体修复2例，钛网修复后异体骨打压植骨和骨水泥髋臼重建1例，异体骨打压植骨加髋臼钢板固定和骨水泥髋臼重建15例；23例术中证实股骨近端有骨缺损予以异体骨植骨。

　　术后半年到1年后失随访8人，获电话随访7人，获影像学资料完整随访21人，平均随访时间4.7年（2～9.3年）。所有病人均未行再次翻修术。完整随访病例最后一次随访Harris评分平均87.1分，较治疗前平均改善29.3分，其中疗效优13例，良6例，一般2例。疗效一般的两例均为术前髋臼较大骨缺损术中采用植骨加髋臼钢板固定和骨水泥髋臼重建的病例。

　　术后发生假体后脱位1例，经闭合复位石膏固定6周后未再发生脱位。所有病人均未进行再次翻修手术，未发现髋臼和股骨假体位置改变和假体周围骨溶解进展。

　　由于聚乙烯内衬的磨损、磨损颗粒的流动常常导致髋臼假体周围和股骨近端的骨溶解和骨缺损，这样在翻修手术时就存在这样的难题：除了已松动失败假体部件以外，其它植入体内时间较久，已有明显骨溶解缺损但尚稳定的假体部件是否也需要一起翻修？骨溶解会不会在翻修术后继续进展，导致存留假体部件的松动而短期内需再次翻修？我们通过平均4.7年随访研究，证实对远期髋臼失败病例采取仅翻修失败假体部件，尽量保留稳定假体的治疗方法也可以获得较好的中期疗效。

　　翻修整个髋臼假体可以更好的处理骨缺损区域^[1,2]，但是取出固定稳定的金属臼杯是很困难的，常常伴有髋臼周围骨量的进一步丢失甚至有骨折的危险，且术后并发症发生率增高。近年来一些关于内衬扣锁机制失败或无匹配内衬更换时，采用骨水泥固定较小一些的聚乙烯内衬于原金属臼杯的治疗结果报道，在短期随访中取得较好效果，未观察到进一步的骨溶解进展^[3,4]。生物力学检测证实，如果固定技术正确，骨水泥固定聚乙烯内衬于金属臼杯的固定强度并不低于聚乙烯内衬扣锁于金属臼杯的组合式髋臼^[5,6]，而且骨水泥固定聚乙烯内衬于金属臼杯不会增加聚乙烯的磨损^[7]。同样，尽管存在股骨近端骨骨缺损，如果要取出固定稳定的股骨假体也非常困难，重建股骨侧需要更复杂的假体和技术操作，但更换股骨假体的即时固定强度常常不能令人满意，术后发生并发症的风险也会大大增加。因此我们保留原固定稳定的股骨假体，采用异体骨植骨修复股骨近端骨缺损，经中期随访未发现股骨侧的溶解进展和假体松动。

　　在选择性翻修中有几个关键技术需要注意：1.假体的稳定性一定要在术中得到确认; 2.充分暴露假体－骨界面，直接观察骨与假体的联结情况；3.其次是彻底清除关节内包括螺钉孔内滑膜组织和瘢痕组织；4.用骨水泥固定聚乙烯内衬于金属臼杯时注意金属臼杯内表面和内衬背面粗糙面的处理，5.更重要的是注意内衬大小的选择，保证内衬周围有2~4mm的完整骨水泥壳；6.充分植骨修复骨缺损。

　　该组病人术后髋关节功能明显改善，通过中期随访未发现髋臼和股骨假体位置改变和假体周围骨溶解进展，证实选择性翻修的有效性，同时由于不更换固定稳定的假体部件，缩短手术时间，减少手术创伤和骨量丢失，减少了术后并发症。选择性髋臼翻修为全髋置换后假体失败提供了一个很好的治疗选择。

1．Maloney WJ, Herzwurm P, Paprosky W, et al. Treatment of pelvic osteolysis associated with a stable acetabular component inserted without cement as part of a total hip replacement. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1628.

2. Engelbrecht DJ, Weber FA, Sweet MBE, et al. Long term results of revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1990;72:41.

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4. Bidar R, Girard J, May O, et al. Polyethylene liner replacement: behavior and morbidity in 68 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2007; 93(5):461-8.

5. Bensen CV, Del Schutte H Jr, Weaver KD: Mechanical stability of polyethylene liners cemented into acetabular shells. Crit Rev Biomed Engineer 28:7, 2000

6. Meldrum RD, Hollis JM: The strength of a cement acetabular locking mechanism. J Arthroplasty 16: 748, 2001

7. Delanois RE, Seyler TM, Essner A, Schmidig G, Mont MA. Cementation of a polyethylene liner into a metal shell. J Arthroplasty. 2007; 22(5):732-7.