研究设计：严重腰椎结核经后路单切口一次完成病灶切除、矫形、360°植骨、固定的手术疗效和回顾性评述。

目的：评估经后路单切口一次完成病灶切除、矫形、360°植骨、固定手术治疗严重腰椎结核的治疗效果。

背景信息摘要：传统的前路或后路手术病灶切除、矫形、植骨、固定顾此失彼，而后路椎间单切口可一次完成，3-49个月随访效果良好。

方法：回顾性分析2005年7月至2010年3月期间行后路椎弓根系统内固定，同时前后路植骨融合, 通过上下关节突，进入椎间扩大视野，不但能逐步刮除病灶、逐步撑开。前路松解后也有利于后凸畸形的矫正，也不必担心撑开时前路病灶对脊髓的压迫。前路植骨后，可对植骨块用椎弓根系统加压，使其更为稳定。观察腰椎结核患者84例手术后和随访期间植骨融合率、截瘫恢复情况和后凸畸形矫正状况。得到随访的46例随访时间3-49个月,平均21个月。

结果: 术后所有患者均显示，骨性融合, 马尾神经损伤的患者均基本恢复正常，术后后凸畸形平均矫正90%以上, 3-49个月的随访,后凸角度平均丢失4.2°。

结论: 后路椎弓根系统内固定加前后路植骨融合能加强脊柱的稳定性, 促进骨融合和神经的恢复, 畸形矫整明显。

　　进入90年代后,结核病在全世界开始蔓延,根据世界卫生组织统计,全球每年新发病例约800—1000万例，对此，国际卫生组织高度重视，被宣布全世界为结核病紧急状态。此病好发于不发达地区，存在着营养不良，生活方式，经济条件，人口拥挤等问题，所有年龄组均可发病。在不发达地区，此病的发病率和死亡率都比较高，而且是引起非损伤性截瘫最重要的原因，10%—40%的病例引起神经系统的损伤^{[1 ]}目前文献对于脊柱结核手术内固定的选择尚有一定争议。有学者主张对有适应证的患者尽早手术,预防或矫正脊柱畸形,重建脊柱稳定性^{[2 、3]} 。笔者回顾自2005年7月～2010年3月采用后路椎弓根系统内固定、经关节突椎间病灶清除加前后路植骨融合术的治疗结果，并将获得随访的46例腰椎结核患者进行讨论。

　　本组46例中男28 例,女18 例。年龄17～67岁,病程6 个月～7年,平均11.3 个月。本组患者均为 L1～S1腰段结核。病灶累及2 个椎体31例(L1-2 6例, L2-3 8例,L3-4 10例,L4-5 5例,L5-S1 2例),3 个或3 个以上椎体15例。合并腰大肌脓肿23列,所有患者均有腰背部疼痛,活动受限,双下肢感觉麻木19例,会阴部感觉减退12例,双下肢肌力减弱12例,腱反射减弱12例,术前后凸角(Cobb 角) <30°者12例, 30°～60°者28 例, >60°者6 例，Cobb角平均32.3°4例患者是二次手术。术前均行X线片、CT或者MRI检查。术后病理检查确诊为脊柱结核。

2.1 　术前治疗

　　四联(异烟肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺) 抗痨治疗2～4周,结核中毒症状重者，或部分体质较差者，给静脉高营养、多次少量输血,待血沉降至50mm/h,血红蛋白大于10g/l后再行手术治疗。

2.2 　手术方法

　　全麻后气管插管，俯卧位,根据术前影像学分析确定需显露的椎体数目。

图11-a术前

 

 

 

 

　　以病变椎体为中心,作一后正中切口,显露病椎棘突、椎板、关节突以及上下需要固定的正常椎体,根据后凸畸形的严重程度在C 型臂协助下确定进钉角度和方向,置入椎弓根钉，椎弓根钉固定的方法：病灶上下相邻正常椎体置入，当病椎骨质破坏不超过1/3或未累计椎弓根时置入相对较短的钉子，一般长度为35mm，当骶1椎体有破坏时，根据骨质的情况确定入钉的方向，将病椎上、下关节突关节切除，自椎间孔显露病灶，直视神经根状态下进行病灶清除和椎管减压，可将干酪样物，死骨，坏死的椎间盘大部分清除，解除硬膜囊的压迫，必要者可双侧同时病灶清除，减压。无钛棒状态下用椎体撑开器轻柔牵开，采用前路撑开结合后路固定维持有限撑开或加压缓慢矫正脊柱后凸畸形,特别注意是由于结核患者骨质疏松，不可用钉棒大力撑开，否则钉子拔出可能性较大。要前路撑开加后路加压来达到矫形的目的。撑开后，缺损空间增大，大部分用手指可触及缺损内的情况，能进一步彻底清除病灶及对侧的病灶，反复用异烟肼盐水混合液冲洗病灶,凿出植骨床，植骨时需注意植骨块要采用“平进竖植”方法，循序用植骨打入器和辅助器械缓慢植入否则易导致神经根损害。植骨完成后再次采用内固定适当加压促使骨块稳定及融合，如果病灶中的脓液稀薄较多时，在病灶中留置一根硬膜外管，术后注射异烟肼，每周两次，以提高局部的药物浓度，在对侧椎板，关节突间植骨，病灶内留置链霉素2.0g ,放置引流管，闭合伤口。

2.3 　术后处理

　　术后卧床2 周后,配戴支具下床活动。支具配戴时间3～4 个月，术后继续四联抗痨药物治疗,吡嗪酰胺应用3 个月后停药,3个月定期复查肝功，血沉，C-反应蛋白及X线片，同时口服保肝药物 ,持续治疗9～12个月。

　　本组手术用时间3～4h , 平均3.5h 。术中出血300～500ml , 平均约350ml 。术后症状完全缓解，无神经功能障碍加重等并发症，1例营养差的老年患者伤口出现窦道，1例因肝功能差，术后未口服抗痨药，伤口出现窦道，经换药后二期愈合，其余病例伤口均一期愈合。马尾神经受损的患者术后基本恢复正常。术后一周后凸角平均 5.4°后凸畸形平均矫正90%以上,  最终后凸角平均8.3°，后凸角度平均丢失4.2°。随访3个月有87%（40/46）有骨痂形成，6个月91.3%（42/46）明显骨性愈合（见图），其余4例9-12个月内愈合，随访时间3-32个月,平均11个月，46例患者中2例在术后2个月和3个月时背部形成脓肿，换药后治愈。2例出院1月后并发结核性脑膜炎，治疗后好转。1例因椎弓根钉偏外，刺激神经根，5个月后从侧方脱出，疼痛加重，因前后路植骨完全愈合，取出后症状完全缓解。

　　4.1腰椎结核手术治疗中应用内固定的必要性和安全性：为了预防和矫正畸形，稳定脊柱，减少结核的复发率以及提高病变节段的融合率，让患者早期下床功能锻炼， 国内外学者将内固定用于脊柱结核的手术治疗中，取得了令人满意的效果^{[4、5、6、7、8、9、10]}。通过本组病例观察,我们发现内固定的应用有着重要的作用，内固定不但可以预防，矫正后凸侧弯畸形，而且畸形的矫正率明显提高，未见畸形加重和矫正的明显丢失，还能使病变节段在术后即刻获得足够的稳定性， 为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境，促进了植骨融合，未见植骨块的吸收，移位和假关节的形成，术后结合支具治疗，大大缩短术后卧床时间，简化术后护理，利于患者全身情况的改善及后续康复治疗。

　　脊柱结核手术治疗的传统术式是病灶清除椎管减压术。其目的是清除病灶及椎管内脓汁、干酪样坏死物、死骨,保障抗痨药物的渗透,促进病灶愈合,解除脊髓压迫。不足之处在于死骨不能完全清除的可能，残留椎间盘不能完全清除的可能。凿开病灶清理后椎体间残留空间大，前中柱结构的破坏和缺失,造成脊柱不稳,后凸畸形加重的可能，造成迟发型神经损伤的可能且植骨块在压力状态下再度脱落吸收的可能性较大。在结核病灶内使用内置物的安全性已经得到实验及临床研究的证实^[9、11]，内固定的应用使脊柱结核的手术治疗取得了很大进步，但在手术方式的选择上，选择前路病灶清除植骨内固定，还是一期后路经椎弓根内固定结合前路病灶清除植骨融合，目前仍有争议^{[12、13、14、15、16、17、18、19、20、21]}，选择前者的学者认为通过一个入路，一次完成所有手术操作，可以避免再行后路内固定的手术创伤，而且椎间植骨的融合率较后外侧融合率高，但前路暴露创伤大，内固定的植入存在一定的风险和困难，前路内固定主要重建脊柱的前中柱，前路内固定适于1-2椎体的的破坏，对于多个椎体的结核前路的手术效果较后路差。选择后者的学者认为，后路固定可以避免在病灶内应用内固定，安全性更有保障，但需要两个切口，创伤大，术中需改变体位，而我们的方法取其两者的优点，只有后侧单一切口，创伤相对小，置入椎弓钉相对容易，而且后路椎弓根钉棒系统固定为三柱固定，作用强大，在清除病灶时，我们选择有脓肿，破坏严重，神经症状重的一侧，通过关节突关节，采用刮，凿，切，咬等方法逐步彻底清除病灶，用椎体撑开器逐步撑开椎间，这样更有利于后凸畸形的矫正。对于前方病灶对硬膜压迫较重的患者，只能先行前路病灶清除，撑开时不必担心前路病灶对的压迫病灶完全清除后，准备植骨床，前路植骨后，可对植骨块用椎弓根系统加压，使其更为稳定。另一侧椎板和关节突处可植入碎骨，融合率明显提高，对于脓肿我们首先充分引流，然后用长的刮勺刮除脓肿壁的脓胎，再用干纱布反复擦拭，只到有大量的出血点，再反复用异烟肼与盐水的混合液加压冲洗创面，可以降低局部的细菌量，最后经皮在病灶中放置硬膜外管，术后注射异烟肼，可以提高局部化疗药物的浓度，减轻毒副反应，对于降低病变的复发也有很大作用。

　　中国学者金大地^[22]等采用一期前路病灶清除植骨前路钢板固定治疗腰椎结核，平均18°的后凸畸形得以矫正，Mukhtar^[23] AM等采用前路病灶清除植骨分期或同期后路固定治疗腰椎结核22例，术后后凸畸形矫正度数平均为27°。从我们的随访结果看,术后后凸畸形平均矫正度数为26.9°，后凸畸形平均矫正90%以上, 6个月-49个月后随访,后凸角度平均丢失4.2°。本术式也适用于结核所引起的弹性差的后凸畸形，对于病灶纤维化或骨化的非弹性后凸畸形，后路固定后，先行前路病灶、纤维化或骨化切除、松解，逐步刮除病灶、逐步撑开，达到畸形矫正和植骨的目的。

　　此术式的特色与创新之处⑴创伤小，但显露病变清晰，视野和操作空间满意；⑵内固定避开直接接触感染病灶，安全性更有保障；⑶前路清除病灶减压后纠正畸形，可前后方同时纠正畸形，畸形矫正率非常高，避免了纠正畸形时病灶挤压硬膜。360°植骨使融合率提高而且防止和减少矫正率的丢失；⑷手术一次完成，且不干扰胸腹腔有利于术后治疗护理，医疗费用低于前路一期手术者；⑸对于复杂僵硬后凸畸形患者，还可以同期楔形截骨矫形，提高矫形成功机会。但此术式操作中的困难之处：植骨块的放入，并发症就是放植骨块时对神经根的损伤。

　　无论前方或侧前方减压,都存在减压的彻底性和脊柱的稳定性之间的矛盾。应用经椎弓根器械内固定加椎间植骨可以保证彻底减压的同时维持脊柱的稳定性,还可在术中撑开或加压椎体,解除后凸椎体对脊髓的压迫,恢复椎体间隙,便于病灶清除和椎管减压以及维持椎间高度,防止植骨块脱出,促进骨融合。同时,应用椎弓根器械内固定改外制动为内制动,便于患者早期进行康复活动。

　　减少脊柱结核复发的措施及本组手术的优势: (1) 增强病人的身体素质和抵抗力; (2) 充分的术前准备; (3) 系统、科学、规律的化疗。（4）直接显露病灶、凿除硬化骨，彻底清除隐藏在椎体内的死骨和结核病灶，是防止结核复发的重要步骤^[7]。（5）椎弓根内固定的应用能使病变节段在术后即刻获得足够的稳定性， 为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境。（6）双管齐下；前路植骨后，可对植骨块用椎弓根系统加压，使其更为稳定。椎板和关节突处植骨，明显提高了融合率。（7）病灶彻底清除、植骨、畸形矫正一次完成。（8）结核患者大部分是贫穷家庭，椎弓根内固定费用明显要低。

病灶清除彻底

病灶清除安全度高

畸形矫整率高,矫正时安全性好

骨性愈合时间快,复发率低

创伤小,但显露病变清晰,视野和操作空间满意

手术操作简单,出血少

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