沈建雄 彭慧明

北京协和医院骨科

输血的首要目的是增加携氧能力来满足组织对氧的需求。因为正常人的携氧能力大约是需氧量的4 倍，所以只要血容量正常,尽管血液稀释后携氧能力下降，但在一定限度内不会影响组织供氧。美国麻醉医师学会(ASA) 的输血指南规定：Hb > 100 g/ L ，一般不必输血；Hb < 60 g/ L 需要输血； Hb 为60～100 g/ L 时，结合病人心肺功能情况及术后是否有继续出血的可能而定。2000 年我国卫生部颁发的《临床输血技术规范》中则规定：Hb > 100 g/ L 一般不必输血；Hb < 70 g/ L需要输血；Hb 为70～100 g/ L ，应根据病人的贫血程度、心肺功能情况、有无代谢率增高以及年龄而定。Hb（Hct）是输血指征的“眼睛”，北京协和医院在国内率先配备床旁Hct/Hb监测仪、术中和术后床旁监测（point of care samplings）以更好掌控失血情况。我们的经验是只要病人血压，氧饱和度、心率、心电图好，尿量好，末梢温暖，说明器官灌注和氧合充分，Hb水平在7g/dL~8g/dL是完全可以被病人耐受的。

严格把握输血指征还需提高临床医生对同种异体输血相关风险的认识。目前，在临床实践过程中，输血相关过敏反应相对常见，输血相关感染风险（HIV，HBV，HCV）也依然存在。输血相关性急性肺损伤( transfusion related acute lung injury ，TRALI)，输血相关移植物抗宿主病等新的风险不断有文献报道。这都值得临床医生警惕。

　　基于血液管理观念的确立，手术医生在门诊评估时不仅要考虑手术指征与禁忌，也将红细胞储备及失血相关危险因素的评估置于相当重要的位置。改善患者术前红细胞计数包括术前贫血的早期诊断及纠正。老年人中缺铁性贫血和慢性炎症及退行性病变相关的贫血常见。最好能经常检测和进行病因治疗。给予促红细胞生成素（EPO）及铁剂是增加术前红细胞计数的一项昂贵但效果显著的措施。有学者认为，最适于给予EPO的患者群体仍需进一步研究确定。我们对术前贫血患者常规口服铁剂；对于适宜于术前预存自体输血（preoperative autologous blood donation PABD ）予EPO及铁剂。具体剂量用法见后详述。

　　术前应该复习患者凝血状况。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂（如华法林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天，氯吡格雷可能持续一周。维生素K或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆（FFP）的使用。 术前抗纤溶治疗不是常规，但可用于大出血高风险病人（如再次心脏手术）。另外，骨科患者往往长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs），它能影响凝血功能，术前需合理停用。

PABD是减少输血的另一种技术。PABD的实施需要一个复杂的机构包括众多医疗人力和患者足够有效的骨髓反应。反对PABD的另一个基本争论是由于不确定的等待时间或术前缺乏足够的时间。最近有评估PABD成本－效益比率的大样本研究，决策树分析显示预储备2单位自体血可节省最多异体输血而花费增加最少。依据美国血库协会（American Association of Blood Bank AABB）的相关指南，患者选择标准如下：1）一般状况良好，无心肺脑肝功能不全和凝血障碍；2）菌血症是采血的绝对禁忌（即使在4℃储存条件下，细菌仍可繁殖）3）无抽搐病史；4）血红蛋白大于110g/l，HCT大于33%；5）对年龄无限制，有血液中心将年龄限制在16-65岁。对于儿童能否行预存自体血取决于其静脉条件及合作程度；体重也无特殊要求，但每次采血量控制在估计总血容量的10%~15%。普遍认为在术前自体采血的同时应用EPO 可能有益。补充外源性EPO 能促进采血后人体骨髓的造血,增加红细胞的生成,提高Hb 和血细胞比容(Hct) 。可于手术前2 周开始应用，每次皮下注射EPO 300 u/ kg，每周2-3次。及时补充铁剂、维生素C、维生素B 和叶酸，同时应改善全身的营养状态。

　　尽管手术技术和术中用药方面有巨大的进步，但骨科手术中失血量仍然较大。术中血液回收（cell salvage, CS）在大有可为，它通过减少术中丢失血量以减少异体输血。我们在符合条件的脊柱矫形患者或估计失血量大于400ml的骨科大手术中全部使用术中自体血回输器。以先前未使用该技术的患者作为历史对照组，术中自体血回输显著减少了术中失血量及异体输血率。

　　骨科手术后创面渗血量较大（如脊柱后路手术，关节成形术或关节翻修术）。对术后伤口引流处理的观点有三：1）“堵”，不放置引流；认为放置引流并不能降低血肿形成率与伤口渗出。同时增加了术后失血，从而提高了异体输血率；2）“疏”，放置引流；认为放置引流可减少术后瘀斑与渗血，同时缓解患者对伤口渗血的心理负担；3）“变废为宝”。行术后自体引流血回输。既可以减少术后伤口瘀斑渗血又可减少异体输血。我们对此三方面进行了相关研究。

　　2009年10月至2008年12月，北京协和医院骨科选择20例因双膝骨关节炎行一期双侧全膝关节表面置换术（TKA）患者作为研究组。患者平均年龄67岁（49-74），观察时间>30天，术中使用止血带，术后PCA镇痛24-48小时，引流拔除时间24-48小时，术后低分子肝素预防DVT。流侧平均引流240ml；两侧肢体直径，疼痛VAS评分，膝关节屈曲度无统计学差异。结论：非复杂TKA不放置引流能显著减少术后引流；减少术后失血；同时不增加相关并发症。

　　2005年6月至2005年12月，北京协和医院骨科选择接受后路矫形术且放置肌层下引流的特发性脊柱侧凸患者42例作为研究组。另接受后路矫形术且放置皮下引流的特发性脊柱侧凸患者63例年龄、性别比例、手术方式、手术时间、手术节段、术中出血量以及术中输血量比较等与研究组相似，作为对照组。结果：皮下引流组患者平均引流量为39.33ml（0-298ml），术后平均输血量为浓缩红细胞0.38U（0-4U），术后平均发热天数为4.21天（2-9天），体温峰值为38.45℃（37.4-39.6℃）；肌层下引流组患者平均引流量为790.00ml（100-1780ml），术后平均输血量为浓缩红细胞0.88U（0-6U），术后平均发热天数为3.45天（1-9天），体温峰值为38.15℃（37.4-39.4℃），差异均有统计学意义。皮下引流组与肌层下引流组相比，伤口敷料更换频率增加（P<0.05），但出院时两组患者的伤口愈合情况没有统计学差异。结论：非复杂脊柱侧弯矫形术后放置伤口皮下引流能够显著降低患者术后引流量、术后输血量，且并不增加术后伤口并发症以及再手术率。是一种安全、有效的方法。

　　2005年1月至2006年12月，北京协和医院骨科选择136例行全膝关节表面置换术（TKA）患者接受了术后自体引流血回输器，作为研究组；另116例先前TKA患者除未行术后自体引流血回输外，其它条件如年龄、手术方式、手术时间等与研究组相似，作为对照组。结果：两组间术前和出院时的血红蛋白水平没有统计学差异。输异体血的比例在单膝置换时,未回输组为27.3%,回输组为14.3%。在双膝置换时,未回输组为85.2%,回输组为45.1%。结论：使用自体血回输器可以减少人工膝关节表面置换术后输异体血的比例和输血量。

　　先前由于止血药物一定程度的滥用及医患双方对于术后DVT的担心，止血药物逐渐在我科弃用。从循证医学角度出发，我们复习2009年美国麻醉医生学会输血指南，其中指出术中大出血时，支持使用抗纤维蛋白溶素或表面止血剂如纤维蛋白胶或凝血酶胶。抗纤维蛋白溶素（如氨甲环酸、6－氨基己酸）可抑制过分纤溶和血小板功能不全。我们自己进行的META分析也表明：氨甲环酸能大大减少脊柱手术失血，同时DVT无明显增加。氨甲环酸术中即可开始使用，因其半衰期短，故应持续泵入或重复多次给药；依据以上，我们在180余例后路脊柱矫形患者（平均年龄17岁）中使用了氨甲环酸以减少失血，剂量为术中30mg/Kg体重；术后30mg/kg Bid至引流管拔除。初步观察结果显示氨基环酸的使用能大大减少围手术期失血。

 

 

图1 骨科围手术期血液管理相关事项

图2 骨科手术EPO使用的文献回顾

图4 EPO的药理学作用示意图