平足按照原因可分为先天性平足和后天获得性平足，按照年龄，可分为儿童平足和成人平足；按照畸形的僵硬程度，可分为可复性平足和僵硬性平足；有症状的平足被称为平足症。

      成人可复性平足可以是儿童平足发展而来，也可能是由于其他原因引起的获得性平足。胫后肌腱功能不全可能是导致平足症的原因，但也可能是平足的结果。但平足不仅仅是胫后肌腱的问题，还涉及足的多个病理改变。

  一，如何确定可复性平足

     1，不负重时足弓存在，负重后足弓消失。

     2，后足的外翻畸形可以被动纠正。

     3，距下关节活动基本正常。

  二，平足的病理特点

从Myerson改良的Johnson和Strom分型来说明胫后肌腱功能不全性平足的病理改变：

Ⅰ期：炎症期

A：滑膜炎

B：肌腱部分断裂，无畸形

C：肌腱部分断裂，后足轻度畸形

Ⅱ期：后足外翻

A：后足外翻

B：合并可复性前足内翻

C：固定性前足内翻

D： 前足外展

E： 内侧柱不稳定

Ⅲ期：固定的后足外翻

  A：后足外翻

  B：前足外展

Ⅳ期：踝关节外翻

  A：后足外翻、可复性踝关节外翻，无明显关节炎

  B：后足外翻、固定性或可复性踝关节外翻，有明显关节炎

 

可复性平足的病理特点：

II期   临床有胫后肌腱断裂的表现。表现为足的跖屈内翻无力，不能单足提踵由               于程度不同，足有不同表现。

IIA期 后足外翻。当将外翻的后足复位到中立位时，前足没有或只有轻度的前足旋后（内翻）

IIB期 可复性前足旋后。纠正后足外翻后，前足有旋后。当踝关节跖屈，放松了腓肠肌，前足旋后可以自行纠正。

IIC期 固定性前后旋后。纠正后足外翻后，前足有旋后。当踝关节跖屈，放松了腓肠肌，前足旋后不能自行纠正。

IID 期  前足外展。畸形大多可发生于中跗关节，也可发生于第一跖跗骨关节或舟楔关节。跖楔关节不稳定可能是原发的，也可能继发于该关节的关节炎。原发畸形中足的侧位X线可显示跖跗关节跖侧增宽。跖楔关节的原发畸形可以引起后足的继发畸形，包括胫后肌腱断裂。

IIE 期 内侧住不稳定。和 IIC一样，前足有固定性旋后。不稳定可以发生于距舟关节、舟楔关节和跖楔关节。这种内侧住不稳定可使后足外翻，引起后足撞击，发生疼痛。

三，外科治疗

    由于平足的病因复杂，表现多样，所以治疗困难。在上个世纪80年代以前，手术治疗平足多采用三关节融合术。但对于可复性平足，保留关节活动依然是医生追求的目标。各种手术方式都是为了纠正可复性平足的病理改变。

1，胫后肌腱功能不全

（1）肌腱修复。小的肌腱损伤，可切除病变肌腱，行肌腱修复。

（2）肌腱重建。较大范围的肌腱损伤，无法直接修复，需要使用其他肌腱加强。目前常使用的的几种肌腱：

     屈趾长肌腱。动力重建肌腱，和胫后肌腱解剖距离较近，操作较方便，作用位相接近胫后肌腱。

     屈拇长肌腱。跖屈力量仅次于胫后肌腱。力量较强。

     胫前肌腱。 静力肌腱重建。可切取1/2胫前肌腱加强缝合与胫后肌腱。

2，弹簧韧带断裂

平足患者，弹簧韧带断裂可以合并胫后肌腱病变，也可单独发生。弹簧韧带修复重建对距舟关节的稳定，起重要作用。

（1）自体肌腱。

（2）异体肌腱。

3，跟骨外翻

跟骨内移截骨

（1）跟腱的力矩更靠近距下关节。减少后足外翻力量。

（2）双重肌腱移位作用。

4，中前足外展

当舟骨距骨关节水平面发生脱位，距骨头未被覆盖面积＞40%，采用外侧柱延长手术。如果＜40%，采用跟骨内移截骨。临床有两种常用的外侧柱延长方法：

（1）跟骰关节植骨融合。

（2）Evens 手术。由于保留了足外侧柱的活动性，更多采用。

5，内侧柱不稳定

关节融合：确定足内侧关节稳定情况，融合一个或多个关节。

 跖楔关节

 舟楔关节

 距舟关节

6，前足内翻

（1）第一跖骨截骨。如Ludloff、Scarf和基底截骨都可将第一跖骨头跖屈。

（2）跖楔关节跖屈融合（Lapidus手术）。合并有内侧住不稳定时采用。

（3）Cotton手术。内侧楔骨背侧开放性楔形截骨。没有内侧柱不稳定时采用。

（4）舟楔关节植骨融合。以上3类手术只能跖屈第一跖骨，更好地纠正第一跖骨跖屈畸形。如果2和3跖骨也有不同程度内翻，可能需要行舟楔关节跖屈植骨融合。

（5）前足内翻严重（＞35°），以上手术方式都难以纠正，需要行三关节融合。

7，跟腱和腓肠肌挛缩。

（1）跟腱延长。

（2）腓肠肌延长。

8，距舟融合术

适用于：

（1） 不稳定的距舟关节。

（2） 距下关节活动好。

（3） 年龄大于50岁。

9，双关节融合术

适用于

（1） 不稳定的距舟关节。

（2）  距下关节活动好。

（3）  年轻患者。

10，单纯距下关节融合术

适用于

（1）伴有前足可复性畸形的距下关节固定畸形。

（2）可复性畸形，但有关节退变。

（3）其它手术失败后的补救，如仍有距下关节 。

      的半脱位、退变、疼痛。

11，三关节融合术

适应症:

（1）严重僵硬畸形。

（2）进展性多关节退变。

（3）保留关节手术后失败。

（4）极度不稳定可复性畸形。

（5）极度肥胖者

问题：

（1）不愈合率10-20%。

（2）位置不良，畸形愈合。

（3）伤口问题。

（4）腓肠神经损伤。

12，成人使用距下关节制动器

（1）仍较大争议，疗效不像儿童平足那样确切。

（2）成人可用于畸形轻且比较柔软的平足患者。

（3）成人患者中，大部分畸形比较僵硬，且具有多平面畸形。使用制动器后，可能加重前足畸形，并增加距下关节和中足的应力。

（4）成人使用制动器时，需要评价足踝部其他畸形。常见的是后足纠正外翻畸形后，前足出现内翻畸形。和腓肠肌及跟腱挛缩。

（5）大部分成人平足，使用距下关节制动器时，需要合并其他手术。

 

13，各种平足手术的相对纠正畸形能力的比较

 

	术式	矫形可达到的效果
		马蹄样足	内侧弓下沉	前足外展	后足外旋	距骨周半脱位	踝关节外翻
截骨术	Evans	O	++	++++	++	*	*
	PCDO	O	+	+	+++	++	+
	跟骨双截骨	O	++	++++	++++	+++	+
	Cotton	O	+++	O	+	+	？
融合术	内侧柱	O	++++	+	+	+	*
	距舟关节	O	++	+++	+++	++++	*
	CC撑开	O	++	++++	++	+++	*
	双融合（MTJ）	O	++	+++	+++	++++	*
	距下关节	O	+	+	+++	++	*
	三关节	O	++	+++	++++	++++	*
	距骨周	+	++	+++	++++	++++	*
	踝关节	+	+/O	+	+++	++	*
	TTCA	+	+	+	++++	++	*
制动术	制动术	O	+	+	++	+	*
软组织	TAL	++++	+	+	++	+	*
	腓肠肌延长	+++	+	+	++	+	O

 

纠正程度，至++++。

缩写：CC，跟骰关节；MTJ，中跗关节；PCDO，跟骨内移截骨；TAL，跟腱延长；TTCA，胫距跟融合术

* 非直接