文献报道游离腓骨移植能成功治疗成年人股骨头坏死，但其对于青少年创伤后股骨头缺血坏死的疗效尚无定论。我们评估吻合血管游离腓骨移植对儿童和青少年创伤后股骨头坏死的疗效。我们回顾分析了从2002-2008年采用吻合血管的游离腓骨治疗的28髋（28例病人）。我们研究病人手术时疾病分期和手术前后Harris评分。我们将进行全髋关节置换定义为治疗失败。所有的病人都获得了平均4年(2-7年)的随访。平均Harris评分从术前的60.4（37-84）提高得到最后一次随访的94.2（从87-100）。最后一次随访结果显示最初诊断为Ⅱ期的4髋和24个Ⅲ或者Ⅳ期髋中的23髋影像学都有改善或者无进展。只有1髋Ⅴ期的恶化，没有病人进行全髋关节置换。

青少年病人的股骨颈骨折尽管不常见但是并发症很高，其中股骨头坏死是最严重的并发症。文献报道这些病人股骨头坏死发病率从10%-86%不等。由于重建髋关节有股骨颈不愈合的风险。故尚无青少年创伤后股骨头坏死治疗的指南。

成年人股骨头坏死的治疗包括观察、减少负重、股骨近端截骨、髋关节置换和骨移植。最近有文献报道采用骨髓来源的细胞复合羟基磷灰石支架来治疗股骨头坏死。髓芯减压的作用已经被质疑，尤其对那些软骨下塌陷的病人。关节置换也是成年人股骨头坏死的一种选择，但是对于年轻人其并发症较高并且可能要多次翻修。

吻合血管的游离腓骨移植对于各种病原引起的股骨头坏死都有较好的中期和长期疗效。然而，应用该手术治疗青少年创伤后股骨头坏死的报道较少。考虑到青少年的修复能力较强，重塑的概率大以及股骨颈骨不连的风险高，以成年人的临床效果推断青少年的治疗效果可能有误差。

该研究是评估吻合血管游离腓骨移植对儿童和青少年继发于股骨颈骨折股骨头缺血坏死的治疗效果。

病人和方法

我们回顾性分析上海第六人民医院从2002到2008年采用吻合血管腓骨移植治疗青少年继发于创伤性股骨头坏死的病历资料。该研究得到医院伦理委员会的同意。股骨头坏死的诊断需通过平片、CT和MRI其中的一项或多项，同时记录人口学特点，临床特征，病因和股骨颈骨折的分型。

术前我们记录其它伴发的疾病，血常规，红细胞沉积率（ESR），C反应蛋白（CRP），尿常规以及心电图。术前尽量调整病人的一般状况。其它收集的资料包括：病人的能力，Harris评分和影像学参数：包括塌陷的分期，受累的程度以及坏死的部位。我们将进行全髋关节置换作为移植腓骨的结果和存活的终点事件。

纳入我们研究的病人有8个女性和20个男性，手术时平均年龄16.3（13-19岁）。所有病人股骨颈骨折都是由于高能量损失引起的移位（GardenⅢ或Ⅳ型）。3例头下型，25例经颈型（如表Ⅰ）。所有病人最初都经过切开复位内固定，内固定器械包括空心钉，钢板和股骨近端髓内钉。从第一次手术到吻合血管腓骨移植平均时间为17.3月（8-40月）。2例病人股骨头坏死伴有股骨颈骨不连。

表Ⅰ.病人的人口学特征及临床结果（FVFG，吻合血管腓骨移植）

术前研究影像学以检查坏死的部位和面积以及是否存在塌陷。我们用Steinberg 分期来评估影像学改变，其中Ⅱ期4髋（14%），Ⅲ期10髋（36%），Ⅳ期13髋（47%），Ⅴ期1髋（3%）。疼痛是手术的指证。所有的手术都是有第一作者张长青采用以前报道的方法来实施。

术后第1年每3个月随访一次进行临床和影像学的检测，然后3年6个月随访一次，最终每年随访一次。HHS评分≥90为优秀，80-89为良好，70-79为一般，＜70为差。保持疗效盲法的情况下由两位影像专家独立的评估影像学情况。我们根据最后一次随访将影像（骨盆正位，患髋侧位和蛙位）分为三类：⑴ 好转：坏死愈合或者被新生骨替代。对于Ⅱ期的病人表现为“星月征”消失或者坏死囊性变区域的密度增高，移植的腓骨边缘有松质骨生成；⑵与术前状况相比无明显改变；⑶恶化，依据疾病分期或者发生大于3mm的塌陷判断这些病人坏死恶化。我们通过以上三张片子来判断病情的改变。

手术技巧：对于伴有股骨颈骨不连的病人我们将调整手术方案。这些调整包括髋关节的二期手术准备和获取同侧带血管蒂的腓骨。麻醉后，将病人置于平卧位。取同侧的6-8cm长的腓骨及同样长度的血管蒂。为避免损伤股外侧皮神经在髂前上棘内侧1.5cm作10cm长髋关节前路标准切口。沿着切口将阔筋膜切开。将髋部前方的阔筋膜与缝匠肌分离并牵拉至边缘。确认股直肌反折头将其分离出并向远端牵拉，暴露旋股外侧动脉升支及其伴行静脉。确认上述血管并分离作为接受血管。向深处继续分离并T字切开髋关节囊。暴露骨折不愈合处，侧方小切口取出原内固定后清理骨折断端。将股骨颈复位后用2-3枚空心螺钉固定。股骨颈侧方基底部开槽，逐步通过骨折不愈合处进入股骨头。移植腓骨的直径决定开槽宽度。弃去骨槽内的坏死骨，在直视下用高速磨钻彻底清除坏死骨。然后将从髋部修剪的松质骨或者人工骨（DBM，Wright）植入缺损或者坏死处。然后屈髋将腓骨打入股骨颈开槽处并用可吸收钉固定。在手术显微镜下用9/0尼龙缝线将移植腓骨的血管同旋股外侧动脉的升支吻合。冲洗后常规管闭切口并放置引流。

所有的病人围手术期都接受了预防性应用抗生素直至引流管拔出。术后5天内皮下注射低分子肝素预防术后深静脉血栓。拔出引流后鼓励病人髋部被动活动。术后半年患髋禁止负重，半年后的四个月内逐步负重。所有病人以后每年都由第一作者通过Harris评分和平片检查来评估患髋的功能。

    数据分析采用配对t检验来检测术前和随访时髋部评分的差异。P<0.05认为两组有差异。

结果：

    所有病人都获得随访，平均随访4年（2-7），术后早期没有深静脉血栓、肺栓塞和伤口感染的发生。平均失血量为300ml（150-400）。平均住院日为7（4-12）天。两例病人出现大踇趾畸形，分别在3个月后和5个月后恢复。所有病人腓骨供区都无症状。随访期间没有病人进行全髋关节置换。

Harris髋关节评分 髋关节评分从术前平均60.4（37-84）提高最后一次随访平均94.2（87-100）。术前Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ期的Harris评分分别为79（73-84），65（51-72），53（42-61）分和37。最后一次随访时Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ期病人的Harris评分分别为98（96-100），96（87-99），92（89-100）和89。总体上看28个病人有26个Harris评分有提高，其中20髋功能优秀，5个良好，1个一般和1个较差。

影像学评估

在28髋关节中22个影像学有改善，4个无明显改变，2个恶化。Ⅱ期2髋，Ⅲ期8髋和Ⅳ期13髋都显示改善。这些改善包括：5例塌陷的股骨头（Ⅳ期）变圆。Ⅲ期1髋，Ⅳ期2髋和Ⅴ期1髋的影像学无明显改变。Ⅲ期1髋和Ⅳ1髋病情恶化。

讨论

股骨头坏死的自然病程是进行性的股骨头塌陷。所以一旦其诊断确立就应预防股骨头的塌陷。由于青少年创伤性股骨头坏死的发病率较低，据我们现有的资料没有相关的文献报道，故多采用非手术治疗方法。非手术治疗对成年人的股骨头坏死无效，文献报道80%的病人2年内出现塌陷，对青少年的治疗效果没有确切的数据。青少年股骨头坏死适合保头治疗，其它治疗包括髓芯减压及关节置换则不作为首选。文献报道采用截骨的方法来减少坏死区的负重，但疗效仍不满意。截骨术还具有其它略势：下肢不等长，股骨近端的畸形可能为以后手术治疗带来麻烦以及潜在的关节退行性病变。

最近，吻合血管游离腓骨移植被认为是成年人股骨头坏死治疗的首选方案。这项研究开展时我们尚不能检索到游离腓骨对青少年创伤性股骨头坏死的治疗作用。

我们采用吻合血管游离腓骨移植的病人术后4年Harris评分从56分增长到94分，对不同疾病分期的病人都有效。Dean 等报道采用腓骨移植治疗不同病因造成的54坏死髋，效果同样满意。他们随访4.7年后发现88%的病人保头成功，只有8髋（主要是塌陷后）需要行全髋置换术。相反，我们的病人没有转为关节置换术。我们的对于游离腓骨移植治疗创伤后和塌陷后的股骨头坏死的经验与文献报道的不同，很多文献报道股骨头塌陷是保头治疗的禁忌。早期文献报道使用游离腓骨移植治疗创伤后和塌陷后的股骨头坏死疗效仍不满意。在我们的研究中Ⅳ期病人的Harris评分从术前53提高到最近一次随访92，比文献报道的成年人的效果好。有报道对于Ⅳ期病人（股骨头部分塌陷但影像学没有关节退行性变）5年的失败率为29%并且5年的43%的病人进行了全髋置换。

有趣的是我们发现严重塌陷坏死的5髋（SteinbergⅣ期）在移植腓骨修复后股骨头恢复圆形外观。术后正位片中显示股骨头上外侧软骨下骨折消失。这些病人完全康复，Harris评分达到100。在成年人中没有报道塌陷的股骨头能恢复到圆球状。Springfield和Enneking 报道在塌陷和软骨下骨折的病例中仍然存在股骨头的再生修复。尽管吻合血管腓骨移植修复将青少年股骨头修复变圆的机制不清，我们的病例证实了该理论。我们推测青少年的成骨细胞和骨细胞的增殖能力较强，能产生较多的松质骨，除此之外移植的腓骨用健康骨替代坏死骨，并且建立了新的血液循环，血液提供成骨的前提细胞骨髓基质干细胞来修复软骨下骨。文献报道年轻人捐献的骨髓基质干细胞的增殖能力明显优于年龄大的捐献者。随着年龄的增长，其成软骨和成骨能力都下降。

我们的研究也有几个不足。首选，我们没有用其它保头治疗的方法做比较。其次，平均随访时间只有4年，仍需进一步的随访来验证其长期效果。再次，我们的研究只纳入了28例病人，限制了统计学的检验效果。

总体来说我们的研究显示吻合血管腓骨移植仍然是青少年创伤后甚至塌陷后股骨头坏死的有效治疗方法。疼痛能缓解并且能保住自身关节，在某些病人身上能修复塌陷的股骨头变圆