近日，国际骨髓瘤工作组发布了《多发性骨髓瘤患者骨病管理指南》（以下简称指南），该指南在线刊登在5月20日的《临床肿瘤学杂志》中（JCO，Journal of clinical oncology）。

     在2012年8月审查的研究数据公布后，国际骨髓瘤工作组召集了一个多学科临床专家组制定多发性骨髓瘤骨病管理临床指南。小组成员对推荐建议的证据及等级进行了确认和通过。对缺乏足够证据的情况，小组的依据是专家共识。新指南更新了先前多个组织推荐多发性骨髓瘤使用二膦酸盐类。

      >> 二膦酸盐类使用新建议

▶需要抗骨髓瘤治疗的新诊断为多发性骨髓瘤患者应接受静脉注射二膦酸盐类，无论患者的骨骼状态如何。
▶二膦酸盐类在初始治疗时应每月给予患者使用。
▶两年后，获得完整缓解或部分缓解非常好的患者可停用二膦酸盐类药物，但那些部分缓解或缓解不良的患者应继续使用。
▶每月应监测患者的肌酐清除率。
▶二膦酸盐类一线治疗为唑来膦酸，二线治疗为帕米膦酸二钠。
▶氯磷酸二钠应仅用于有重度残疾不方便到医院或忌用唑来膦酸、帕米膦酸二钠的患者。

       >>    指南亮点采撷

▶推荐所有接受一线治疗的多发性骨髓瘤患者使用二膦酸盐类，不论患者是否存在溶骨性病变的影像学证据。
▶目前尚不清楚无MRI或PET/ CT证据骨病、使用一线抗骨髓瘤治疗的MM患者，使用二膦酸盐类治疗是否能提供了额外的优势。
▶建议采用静脉注射唑来膦酸或帕米膦酸二钠防止骨骼相关事件。
▶在初诊多发性骨髓瘤患者中，唑来膦酸优于口服氯膦酸二钠，这是由于唑来膦酸存在潜在的抗骨髓瘤效应并利于生存率。与安慰剂相比，唑来膦酸、帕米膦酸二钠、氯膦酸二钠均能降低骨骼相关事件并控制骨痛。然而，较氯膦酸二钠而言，唑来膦酸具有较长的生存率、较少的骨骼相关事件。
▶初步治疗期间，患者应接受静脉注射二膦酸盐，每周3~4次。
▶疾病活动期的患者应继续接受唑来膦酸存在或帕米膦酸二钠治疗。
▶患者应一直服用唑来膦酸直至疾病进展，除非获得完全缓解与部分缓解非常好。现无数据表明使用唑来膦酸的患者存在生存优势。
▶目前无数据显示帕米膦酸二钠具生存优势，其能使用长达2年。
▶获得完全缓解或部分缓解非常好的患者可停止使用唑来膦酸存在或帕米膦酸二钠，但疾病复发时需继续使用它们进行治疗。
▶虽然二膦酸盐类耐受性良好，但治疗时仍需注意以防止肾毒性或颚骨坏死。
▶具有椎体压缩性骨折症状和/或疼痛的患者，建议临床医生应考虑实施球囊扩张椎体后凸成形术
▶低剂量放射治疗有助于减轻痛苦、可能发生的病理性骨折或脊髓压迫。
▶长骨骨折、脊髓压迫以及脊柱不稳定，需要向骨科医生咨询。

       作者点评：

       希腊总医院、希腊雅典大学医学院临床治疗系的医学博士Evangelos Terpos是该指南的主要作者，Terpos博士表示，“我相信广泛实施新指南会有助于管理骨髓瘤患者，预防骨骼相关事件，从而改善患者生活质量降低治疗成本。”’

       尽管新型制剂已改善了患者生存率，但多发性骨髓瘤仍是一种无法治愈的浆细胞淋巴瘤。70%~80%的MM患者都存在溶骨性病变，这会增加骨病事件的风险，包括病理性骨折、脊髓压迫症、骨手术或姑息性骨化疗。

       Terpos博士谈到：“新指南提出不论是否具有溶骨性病变的常规X线摄影证据，所有接受一线骨髓瘤治疗方案的患者都应推荐使用二膦酸盐类（唑来膦酸或帕米膦酸）。而在此之前仅推荐有骨病的MM患者使用二磷酸盐类，虽然目前尚不清楚无MRI或PET/CT骨病证据的患者使用二膦酸盐类是否有优势。”

       Terpos博士表示，“在初诊为多发性骨髓瘤患者中，唑来膦酸优于口服氯膦酸二钠，因为唑来膦酸具有抗骨髓瘤潜力有利于生存率。目前并不推荐使用氯膦酸盐，除非个例需要。先前建议支持采用二膦酸盐类治疗两年。新指南建议疾病活动期的患者应继续服用唑来膦酸或帕米膦酸二钠，若抗骨髓瘤治疗后完全缓解或部分缓解非常好后可停用二膦酸盐类。”

       Terpos博士还谈到，“在治疗2年以上的患者中，唑来膦酸优于氯膦酸二钠，因其能提高总生存率和降低骨骼相关事件。因此，对于未完全缓解或未非常好的部分缓解、复发时的患者，应继续使用唑来膦酸直至疾病进展（B级）。对帕米膦酸二钠而言，无类似的证据，但根据医生判断它可以在疾病活动期的患者中持续使用（D级），疾病复发后也可使用（D级）。”