跟骨开放性骨折是一种高能量损伤，跟骨周围软组织菲薄，其软组织并发症显著高于闭合性骨折。治疗开放性跟骨骨折的首要目标是获得软组织的早期健康愈合，防止感染。但是消极等待软组织愈合会错失复位骨折的最佳时机，导致二期手术复位困难，残留后足功能障碍。因此治疗开放性跟骨骨折的关键是平衡软组织愈合和骨折复位之间的关系，积极治疗在避免伤口并发症的同时尽可能保留后是的关节功能。

首先，跟骨开放性骨折的内侧伤口大多数为外翻应力导致张力性撕裂或内侧骨折块突出所致，和外侧、足底及后侧伤口相比软组织损伤及污染较轻，且通常不伴有软组织缺损，通过急诊清创基本都能直接缝合或行减张缝合，其软组织并发症相对较低。Thornton等认为开放性跟骨骨折的并发症和伤口的部位和大小直接相关：内侧小于4厘米的伤口如果稳定，可使用标准的切开复位钢板内固定技术治疗：大于4厘米或不稳定的伤口则应使用经皮克氏针固定骨折。但是Loutzenhiser等认为对于伤口大于4厘米的内侧开放性跟骨骨折，只要伤口稳定没有软组织缺损，亦不应作为切开复位内固定的禁忌症。我们报道的这组病例内侧伤口长度从3cm-10cm，经分阶段的清创处理，内侧伤口稳定后二期行外侧入路切开复位内固定术，仅两例(8.7%)患者发生浅表伤口感染。因此伤口大小不应作为可否行钢板内固定的评判标准，关键是最终固定前伤口需稳定，无感染迹象，且软组织肿胀己消退。

其次，在急诊处理时我们应遵循标准化的清创程序：除了彻底去除污染物及坏死组织，大量生理盐水冲洗伤口，使用抗生素预防感染外：通过内侧伤口直接复位跟骨原始骨折线恢复跟骨的长度、高度及轴线。后者我们认为及其重要，和其他部位开放性骨折一样，软组织的愈合除了和初始损伤程度有关，骨折的稳定可解除移位骨折块对局部软组织的压迫和继续损伤，为局部提供稳定的生物学环境，从而促进软组织愈合，缩短治疗周期，降低伤口感染风险。另一方面可以减少最终骨折复位固定手术时的软组织损伤。

内侧壁复位（或原始骨折线复位）是手术治疗跟骨骨折的关键步骤，常规外侧入路需使用撬拨复位技术结合术中透视来进行间接复位，具有一定的技术要求，而内侧入路可以良好的显露跟骨载距突从而纠正跟骨的内外翻畸形，恢复跟骨的长度、高度及轴线，但是无法处理外侧壁、后关节面及跟骨前突骨折。

Lawrence等将开放性跟骨骨折的治疗分为三个时期：急性期为伤后10天之内，治疗以软组织处理为主，包括积极仔细清创去除失活组织并冲洗伤口，可用外固定支架或有限内固定临时固定骨折。亚急性期为伤后10-20天，此时若软组织条件稳定可对骨折行切开复位内固定手术。伤后超过三周为重建期，此时欲对骨折行解剖复位内固定几乎无可行性，通常需行跟骨截骨或距下关节融合术。

我们在急诊处理时利用内侧伤口可方便的恢复跟骨的长度、高度及轴线，可以避免内侧伤口愈合过程中软组织的挛缩而增加后期治疗的难度，在二期手术时仅需通过外侧切口直接复位前突、后关节面及外侧壁骨折，大大简化了后续治疗。

和外固定支架跨关节固定相比，克氏针临时固定跟骨开放性骨折更简便有效，且方便术后护理。克氏针固定简便易行，可有效的稳定原始骨折线和距下关节，即便软组织条件愈合不良无法行二期关节面重建，恢复大体外形的跟骨对于后期行距下关节融合亦非常关键。

VSD技术是解决创面覆盖的革命性技术，通过临时覆盖封闭创面、持续负压吸引可促进创面肉芽生长、消除肿胀、预防感染，已在开放性骨折及皮肤脱套伤的治疗中发挥重大作用，可有效的挽救受损的皮肤软组织，减少皮瓣覆盖的需求。对于Gustilo III型骨折，局部皮肤撕脱，伤口不稳定，使用VSD可早期封闭创面，可为伤口愈合提供干燥稳定的环境，促进伤口愈合，防止软组织坏死。在使用中应注意密切观察，及时反复清创更换。

总之，跟骨开放性骨折是高能量严重损伤，伤口位于内侧的占绝大多数并且其预后要好于其他种类跟骨开放性骨折。使用分阶段治疗的方法，软组织和骨折治疗相结合，能有效的降低软组织并发症，简化后期治疗的难度，获得确切的临床疗效。急诊治疗应以清创防止感染坏死，促进软组织愈合为主要目标，同时注意复位原始骨折线使用克氏针临时固定可为软组织愈合提供稳定的生物学环境，待软组织条件好转后二期行最终骨折复位固定手术。由于开放性骨折发生率低，因此本文的样本量有限，缺乏长期随访，但是优良的临床疗效应可为治疗抉策提供有益参考，希望以后能通过多中心、大样本研究获得明确的治疗方案。