患者，男，31 岁，专业训练年限23 年，国际级运动健将。右手直握球板，近台快攻结合弧圈球打法。2011 年1 月参加国际乒联世界回赛英国站公开赛时，开始渐感右肩不适，尤其正手大角度拉球时突感右肩无力，肩后部疼痛，经手法松解和牵拉肩部周围肌肉后，症状有所缓解，但不适感仍在。查体：右肩形态可，无畸形和肌肉萎缩，肌肉较左侧发达。右肩活动度（ROM）无异常，大结节处压痛（+），肩后部压痛（+），Bankert Lesion压痛（－），喙突压痛（－），Neer 撞击试验（+），Hawkins 撞击试验（+），空杯试验（+），抬离试验（－），回落试验（－），号手征（－），反弓试验（+），Speed 试验（－），Yergason 试验（－），O’Brien试验（±），肩恐惧实验（－），Tinel 征（－）。初步诊断印象：右肩冈上肌腱炎，肩峰下滑囊炎。

      处理：（1）比赛前牵拉右肩周围肌肉和关节囊，肌肉贴固定；（2）比赛后冰敷25 分钟，再次牵拉肩部周围肌肉和关节囊；（3）局部手法治疗。可以坚持比赛。2011 年3 月5 日，山东诸城直通荷兰鹿特丹世界锦标赛选拔比赛中，右肩损伤加重，比赛中不敢大角度正手拉球，肩部痛感明显，导致技术动作变形，心理上产生了畏惧感，影响竞技水平发挥，成绩不理想。因马上要进行世锦赛前的封闭训练，运动量和强度很大，对带伤参加训练，运动员和教练组都很紧张和担忧。

      2011 年3 月9 日，拍摄右肩MRI 片，示：（1）右肩冈上肌腱损伤；（2）右肩关节盂前上唇、后唇损伤待除外，结合临床；（3）右肩关节、肩锁关节少量积液。甲医院专家会诊意见：诊断：1、右肩冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎；2、右肩关节盂唇损伤（待除外）。处理：1、复方倍他米松1 ml +利多卡因5ml 局部注射；2、加强肩部肌肉尤其是旋外肌群的力量练习。乙医院专家会诊意见：诊断：肩袖损伤（冈下肌、小圆肌止点损伤）。处理：训练后局部冰敷、加强肩关节周围力量练习。经教练组研究后决定，暂不封闭治疗，保守治疗一段时间后再定。

      封闭训练运动量和强度很大。康复训练开始的第1 个星期适当减小运动量，不做正手大角度拉球动作，多练反手及其他不引起疼痛的动作，以免加重损伤或引起新损伤。

（1）训练时肩部肌肉贴固定，防止加重损伤；（2）每节训练课后立即冰敷患肩25 分钟；（3）手法治疗：重点松解肩部周围肌肉，以三角肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌等为主；（4）右肩疼痛部位每日超声波理疗1 次，共10 次；（5）训练前后均充分牵拉肩部周围肌肉和关节囊。

2.3.1 康复训练前的测量及评估康复训练开始前，采用micro FET2 型肌力仪（Hoggan Health Industries，美国）测量和评估右肩关节ROM 和肌力。ROM 测量结果：前屈150 °，后伸50°，外展140°，旋内70°，旋外50°，水平内收130°，水平伸展40°。肌力测量结果：旋内46 磅，旋外22 磅，差值24 磅；前屈33 磅，后伸24 磅，差值9 磅；内收40 磅，外展34 磅，差值6 磅。VAS 疼痛评分3 分。查体：胸小肌紧张度增加明显，内旋肌肉紧张，内收位外旋活动度明显下降；肩袖内、外旋力量减弱，外旋减弱更明显；稳定肩胛骨的斜方肌中下部分、前锯肌等肌力明显下降。

康复训练强调动作精确，以小强度、多次数为原则。练习动作有：（1）闭锁动力链上肢稳定性练习、抱球稳定性练习，30 ～ 40 秒/组，3 组/ 日，以增强肩部肌群稳定性。（2）满罐练习、肘伸直划船练习、俯身飞鸟、哑铃肩外旋、耸肩练习、哑铃抗阻练习，均采用小重量（3kg），20 次/ 组，3 组/ 日。（3）弹力带动力练习：外展向上拉法、前上举拉法、后上举拉法、扩胸式拉法、向前拉法、前臂内旋拉法、前臂外旋拉法等，每个动作20 ～ 30 次/ 组，3 组/日。（4）弹力绳模仿正、反手击球动作练习。

      练习4 周后，使用相同肌力仪再次测试右肩关节ROM 和肌力。ROM 测量结果：前屈170°，后伸60°，外展160°，旋内70°，旋外60°，水平内收130°，水平伸展50°。肌力测量结果：旋内50 磅，旋外47 磅，差值3 磅；前屈35 磅，后伸32 磅，差值3 磅；内收44 磅，外展40 磅，差值4 磅。VAS 疼痛评分为0。与康复训练前比较，康复训练后，后伸角度明显增大，后伸痛和外展痛感消失，旋转肌力增加，肩部力量与稳定性明显加强，大角度正手拉球时无疼痛，无发软感，恐惧感消失，不需肌肉贴保护。

      长期乒乓球训练会选择性增强肩关节前部肌群（肩胛下肌和胸大肌）；同时过度牵拉、损害并最终减弱肩关节后部肌群。无论高水平职业选手还是业余选手，这种肌肉力量不平衡和柔韧性不足的发展均使其肩关节容易受伤。肌肉不平衡主要包括肩胛骨稳定肌肉群薄弱不稳、肩袖前后旋转肌肉群不平衡。康复训练主要通过增强肩关节薄弱肌群的力量，增大关节活动度，改善关节形态，促进组织损伤愈合。

      本例患者肩部的康复练习包括肩胛骨稳定性练习和肩部肌群力量练习，肩胛骨稳定性练习在肩部肌群力量练习之前进行。这是由于肩袖肌群起点在肩胛骨上，肩胛骨运动轨迹正确与否直接关系到肩袖肌群活动是否正常，因此，在制定康复计划时必须优先考虑。观察发现，体能训练中肩胛骨稳定性练习安排较少，没有人做肩关节本体感觉练习，这可能是运动员中普遍存在肩胛骨稳定性力量较差和肩部撞击综合症的原因。采用闭锁动力链上肢稳定性练习、抱球稳定性练习的目的是增强上肢和肩胛骨周围肌肉力量和本体感觉功能，从而加强上肢和肩胛骨的稳定性，纠正肩胛骨姿势异常。此外，肘伸直划船练习、弹力带动力练习扩胸式拉法主要发展斜方肌、菱形肌，也是加强肩胛骨稳定性的练习。

      肩部肌群力量练习包括：满灌练习主要发展冈上肌、三角肌；俯身飞鸟练习主要发展三角肌后束、斜方肌；哑铃肩外旋练习主要发展肩部旋外肌群（小圆肌、冈下肌）；耸肩练习主要发展斜方肌上束、冈上肌；弹力带动力练习中的外展向上拉法主要发展三角肌中束，前上举拉法主要发展三角肌前束、中束，后上举拉法主要发展三角肌后束、中束，向前拉法主要发展三角肌前束、中束、胸大肌，前臂外旋拉法主要发展肩部外旋肌群（小圆肌、冈下肌）力量，前臂内旋拉法主要发展肩部内旋肌群（肩胛下肌）力量；弹力绳模仿正反手击球动作练习主要发展击球动作相关肌群的快速力量。这些练习以发展薄弱的肩部旋后肌群和外展肌群为主，兼顾旋内肌群。肩关节内收内旋肌肉和外展外旋肌肉力量平衡非常重要，肩关节肌肉力量不平衡主要是向心力量（内收内旋）训练过多，忽视离心力量（外展外旋）训练导致的。肌肉进行离心收缩易产生酸痛，疲劳快，易导致肩关节不稳定，因此离心肌肉的耐力训练和稳定性训练极为重要。康复训练强调动作精细，以小强度、多次重复为原则。观察发现：虽然体能训练安排了肩部肌群练习，但偏重于大肌群力量练习，忽视了深层小肌群的精细练习。而且，体能训练多在技术训练后，此时运动员身体已经疲劳，多数人仅完成动作，动作质量和负荷明显下降，训练效果大打折扣。此外，运动员喜欢一对一单独训练，这时注意力集中，动作准确，练习效果好，而多人一起练习时的注意力和练习效果则不理想。

      康复训练中，每次训练课开始和结束，分别牵拉右肩肌群，重点针对肩袖肌群，尽量以拉伸盂肱关节活动肌群为主，达到自我感觉牵拉感明显。任何康复练习都应从拉伸练习开始，如果拮抗肌不能充分被拉伸，损伤的肌肉力量不会得到加强。盂肱关节活动范围可通过适当的、以后关节囊为主的拉伸练习来改善，而并非整个上肢的拉伸。此时，必须注意拉伸在盂肱关节上，而不在肩胸关节上。如果拉伸在肩胸关节上，则会因肩胛骨过分伸长而不能解决生物力学异常改变。据报道，同一运动环节相反方向的肌肉力量差距在10% 以内为宜。通过测量可以看出，本例优秀运动员各运动环节的肌力差距比较大，其肩部存在伤病的原因之一也在于此。康复训练后，各运动环节肌力差距明显减小。经过4 周康复训练，本例优秀运动员肩部疼痛消失，肩部力量和稳定性明显增加，自我感觉恢复效果比测试结果更好，在今后的康复训练中，应重点加强核心力量，减少击球过程中肩关节承受的压力；加强与击球动作密切相关的功能性训练，使其技术水平进一步提高。