【摘要】目的：探讨腰骶移行椎的影像学形态特点，为腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症的诊治提供参考。方法：2004-2009年临床及影像资料完整的腰骶移行椎222例，男109例，女113例。年龄：男45.8±11.5 岁，女46.7±15.8岁。根据横突形态特点按Castellvi进行分类，并对病变节段进行分析。结果：Ⅰ型79例，占35.6% ( Ⅰa 15例；Ⅰb 64例)，其中L4-L5突出8例 (Ⅰa 1例，Ⅰb 7例)，L5-S1突出15例(Ⅰa 3例，Ⅰb 12例)，L4峡部裂、滑脱3例 (Ⅰa 1例，Ⅰb 2例)；Ⅱ型51例，占23% (Ⅱa 39例，Ⅱb 12例)，其中L4-L5突出20例 (Ⅱa 17例，Ⅱb 3例)，L3-L4突出4例 (Ⅱa 3例，Ⅱb 1例)，L4峡部裂、滑脱12例 (Ⅱa 7例，Ⅱb 5例)；Ⅲ型80例，占36%  (Ⅲa 25例，Ⅲb 55例)，其中L4-L5突出38例 (Ⅲa 13例，Ⅲb 25例)，L4峡部裂12例(均为Ⅲb)，L3-L4突出3例 (Ⅲa 2例，Ⅲb 1例)；Ⅳ型9例，占4.1%，其中L4-L5突出4例；特殊类型3例，占1.3%，其中L4-L5突出3例。结论：Ⅰ型移行椎L4-L5，L5-S1均可能发生腰椎间盘突出症，与正常腰椎无明显区别，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型只发生L4-L5和L3-L4节段腰椎间盘突出，而不发生L5-S1椎间盘突出，即移行椎以上的节段可发生病变。本组中没有L5峡部裂及滑脱病例，均为L4峡部裂和L4-L5以上节段滑脱，提出了腰骶移行椎的特殊类型，即单纯椎间融合型。

【关键词】腰骶移行椎；腰椎间盘突出；腰椎滑脱

【中图分类号】R323.72, R687.42 【文献标识码】A 【文章编号】

The Radiological characteristics of the lumbosacral transitional vertebrae and its clinical relevance

DU Xin-ru，ZHAO Ling-xiu，GU Shaoguang. Department of Orthopedics, Beijing Chao Yang Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100020, China

【Abstract】 Objective: To study the radiological characteristic of the lumbosacral transitional vertebrae  and to investigate the relationship between the lumbosacral transitional vertebrae and the disc protrusion and the spondylolisthesis. Methods: 222 patients (male 109, female 113) presented abnormalities of the transverse process of the last lumbar segment to satisfy the critia for lumbosacral transitional vertebrae according to Castellvi’s classification. The average age was 45.8±11.5 in male and 46.7±15.8 in female. All patients had low back pain and sciatica. X-film, CT, MRI were reviewed. Results: There were 79 cases of type Ⅰ (Ⅰa 15,Ⅰb 64 cases) the percent is 35.6%, among these the disc protrusion occur 8 cases in L4-L5 includingⅠa 1，Ⅰb 7，15 cases in L5-S1, includingⅠa 3，Ⅰb 12; 3 cases had spondylolisthesis in L4-L5, 3 cases isthmus occurred in L4 includingⅠa 1，Ⅰb 2. Type Ⅱwere in 51 cases (Ⅱa 39，Ⅱb 12)，the percent is 23%. There were 20 cases of disc herniation in L4-L5 (Ⅱa 17，Ⅱb 3)，4 cases of disc herniation in L3-L4 (Ⅱa 3，Ⅱb 1)，the isthmus in L4 and spondylolisthesis in L4-L5  in 12 cases (Ⅱa 7，Ⅱb 5). Type Ⅲ were in 80cases (Ⅲa 25，Ⅲb 55)，among these disc protrusion occurred in L4-L5 38 (Ⅲa 13，Ⅲb 25)，the isthmus in L4 and spondylolisthesis in L4-L5 in 12 cases (all in  Ⅲb), disc protrusion in L3-L4 (Ⅲa 2，Ⅲb  1). There were disc protrusion in L4-L5 in 4 cases in all of 9 cases of type Ⅳ. We also found 3 cases not classified according to Castellvi’s system, named as “the disc fusion type”. The disc protrusion all in L4-L5 segement. Conclusions: The herniation can occur in L4-L5，L5-S1 in type Ⅰ, the same as the normal lumbar spine. but only occur in L4-L5 in type Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ and “the disc fusion type”. There was no case in L5-S1 segment. There were no case of the spondylolisthesis in L5 in all types, but most common in L4.

【Key words】lumbosacral transitional vertebrae;  lumbar disc herniation; lumbar spondylolisthesis

腰骶移行椎是引起腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症的解剖学因素之一，但不同类型腰骶移行椎与腰椎间盘突出症、腰椎滑脱的关系报道较少^[1]。我们在以往研究的基础上总结了222例腰骶移行椎病例^[2,3]，试图进一步明确不同类型腰骶部移行椎在腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症发生中的规律，并指导临床诊治，现报道如下。

1   临床资料

222例腰骶移行椎患者，其中男109例，女113例。就诊时年龄，男45.8±11.5 岁，女46.7±15.8岁。就诊时均有腰痛，部分病例有坐骨神经痛、间歇性跛行，所有病例均拍摄腰椎正、侧位X线片(腰椎正、侧位X线片包括范围为双侧髂嵴、部分骶骨、第11、12胸椎)可以满足计数及判断需要，其中77例进行了CT检查，29例进行了MRI检查，24例进行了CT和MRI检查，2例进行了CTM和脊髓造影检查。以腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症进行手术44例，其余进行保守治疗，包括理疗、神经营养药物、支具等。腰骶移行椎的类型按照Castellvi’s方法进行分类，本组中Ⅰ型79例 ( Ⅰa 15例；Ⅰb 64例)，Ⅱ型51例 (Ⅱa 39例，Ⅱb 12例)，Ⅲ型80例 (Ⅲa 25例，Ⅲb 55例)，Ⅳ型9例，特殊类型，我们称为“椎间融合型”3例。合并其他畸形者，椎板裂6例(Ⅰa 1例，Ⅱb 2例，Ⅲb 3例)，L3-L4先天性骨融合1例(Ⅱa)，骶管囊肿1例(Ⅲb)，L5神经节畸形3例(Ⅲb)。就诊时不同类型患者年龄，Ⅰ型为44.8±13.6岁；Ⅱ型，47.9±12.0岁；Ⅲ型，45.8±14.3岁；Ⅳ型，48.6±20.2岁。各节段类型年龄无统计学意义。

2   结果

2.1   腰椎移行椎与腰椎间盘突出症的关系

腰骶移行椎类型与腰椎间盘突出症发生节段的关系见表1（图１－４），可以看出Ⅰ型腰骶移行椎发生腰椎间盘突出症的部位既可以是L4-L5，也可以是L5-S1，发生率L5S1>L4-L5，也就是说移行椎的上、下节段均有可能发生腰椎间盘突出症，说明Ⅰ型腰骶移行椎与正常无移行椎时腰椎间盘突出症发生部位的发生率无明显区别，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型腰骶移行椎发生腰椎间盘突出症发生节段均在L4-L5，而没有发生在L5-S1的病例。另有少部分发生在L3-L4节段(7例)，也就是说腰椎间盘突出症发生在移行椎以上的节段。椎间融合型的移行椎也发生在L4-L5，而没有发生在L5-S1节段。

2.2   腰骶移行椎与滑脱发生节段的关系

所有病例均无L5-S1滑脱及L5峡部裂的病例，L4峡部裂及L4-L5滑脱发生率最高，分别为19例(8.6%)及33例(14.8%)，高于正常腰椎发生率，其中Ⅰ型L4-L5滑脱7例，Ⅱ型12例，Ⅲ型12例，Ⅳ型2例。L4峡部裂Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型1例；L3-L4滑脱4例(Ⅱ1例，Ⅲ3例)；L2-L3滑脱4例，Ⅱ型、Ⅲ型各2例；L1-L2滑脱1例。以上数据说明腰骶移行椎的椎间盘及关节突关节及横突成为一个整体，类似于腰椎融合术后，其应力集中处上移，而L4峡部较L5薄弱，髂腰韧带缺如，只有少数情况下有部分纤维附着于L4，所以L4稳定性较差^[4]，故在移行椎时L4易发生峡部裂及滑脱。(表2-4，图５)

3   讨论

3.1   关于腰骶移行椎的分类

腰骶移行椎是指最末节腰椎横突的形态学异常，包括腰椎骶化和骶椎腰化两种。如果区分二者，需拍摄脊柱全长正侧位片，这在临床工作中并非必须，故许多学者将二者统称腰骶移行椎^[5]。本研究所采用的也是腰骶移行椎的概念，而不使用腰椎骶化和骶椎腰化。

Castellvi’s根据横突的形态学异常及其与骶骨形成假关节或融合的情况将之分为四型^[6]，这个分类是根据影像学分类的，其优点是实用，便于临床推广应用，缺陷是没有考虑到腰骶移行椎之间的椎间盘形态特点。我们观察到腰骶移行椎既有横突的异常，也可以合并或不合并椎间盘的异常。本组中有3例没有横突的异常，而仅有椎间盘融合的病例，由于无法归类，我们将之命名为“椎间融合型”。作为一个特殊类型的移行椎。该类移行椎由于仅仅是椎间盘的变化，极似退变，更容易造成手术定位错误。有关腰骶移行椎的类型，国外报告以Ⅱ型最多，Ⅲ型次之，而本组资料以Ⅲ型最多，Ⅰ型次之，然后是Ⅱ型和Ⅳ型。

3.2   腰骶移行椎与腰椎间盘突出症发生部位的关系

在以往的研究中报道了腰骶移行椎可能是导致腰背痛的原因之一^[7-8]，其原因可能是该异常引起了腰椎生物力学改变，使各结构承受力及腰椎活动度发生了改变，进而导致一系列变化。对于Ⅰ型移行椎其形态及结构与正常腰椎无异，所以腰椎间盘突出症发生部位也无特殊性，可能发生在移行椎的上、下节段。Ⅲ、Ⅳ及特殊型由于位于其间椎间盘到了保护，反而不会突出，也不会发生退变，所以只有位于其上方的椎间盘发生突出，这与腰椎融合手术后相邻节段易发生病变的道理相似，是应力集中上移的结果。Ⅱ型移行椎则由于残存椎间盘较完整，虽然从理论上承受异常应力，但可能由于肥大横突承受了较大的应力而保护了椎间盘，故也不易发生突出。本组资料Ⅱ型移行椎没有L5-S1突出的病例，这与文献报告有所不同^[9-10]，尚需进一步观察。

3.3   腰骶移行椎与腰椎滑脱及峡部裂的关系

腰骶移行椎与腰椎滑脱及峡部裂关系报道尚少。我们在以往研究中就发现腰骶移行椎易发生L4峡部裂及L4-L5滑脱，而没有L5峡部裂有滑脱的病例。本研究再次证明了这一点，说明腰骶移行椎时应力集中上移，L4-L5处于高应力状态，这需要生物力学进一步研究。另外，L4峡部细小也可能是原因之一  。腰骶移行椎时髂腰韧带及其周围肌肉韧带是否发生变化，尚无资料报道，但根据以往研究髂腰韧带多附着于L5横突，只有少数附着于L4横突，而且韧带细小^[11]，故L4缺乏髂腰韧带的保护也可能是其原因之一  。